Отвечая на вопрос о разграничении платности и бесплатности медицинских услуг, нужно иметь в виду, что системы здравоохранения во всем мире от Средних веков и до наших дней развиваются в ответе на вопрос «Кто заплатит за больного?».
Почему? Потому что у больного денег нет, а жить-то хочется. Поэтому на фабриках и мастерских 150-250 лет назад возник принцип «здоровый платит за больного», или человек, пока здоров, платит за себя в будущем, если вдруг заболеет. Отсюда возникает сначала оплата вскладчину, потом это называется страхованием, потом — поскольку страховые компании спорят с пациентами, а страховой ли это случай, и порой банкротятся, — их заменяет более надежное государственное страхование (бюджет — его вид), и вершина эволюционного процесса — государство создает сеть своих учреждений для оказания помощи пациентам, чтобы не зависеть от третьих лиц.
Так было сделано в СССР почти уже 100 лет назад, а на Западе... не было так сделано, Запад только идет к этому, раздираемый противоречиями частного бизнеса и государственных интересов.
В этой диспозиции ясно видны направления и тенденции: Россия проваливается сейчас назад семимильными шагами от уровня соцгарантий СССР, а Запад идет навстречу уровню СССР, уже опережая Россию в этих гарантиях, создавая все более государственные модели здравоохранения, которые порой прямо копируют советскую.
Уже это понимание исторических процессов отвечает на вопрос, есть ли место платным медуслугам в государственном секторе. Но это далеко не все доводы.
Важнейшим правовым аргументом является тот факт, что у пациента нет автономии воли на совершении сделки, то есть он не свободен в договоре, он не может его не заключить, если здоровью реально что-то угрожает. Свобода договора — обязательное условие любой сделки, вообще всего оборота гражданских прав. Нет свободы — нет договора. А что есть? Пациент не может не заплатить, если ему сказали, что он или его ребенок умрет, ну — если у него есть деньги, конечно. И правда, какая же свобода: у него болит, а порой он вообще в отключке, он боится и, что очень важно, он не знает, что именно с ним происходит, и как ему помочь, и можно ли вообще, — то есть у него нет знаний, необходимых для принятия правильного решения. Это — не покупка холодильника, который холодит, или еды, которая питает, и это известно. Тут нужны специальные знания, а значит он полностью зависим от другой стороны «сделки» — врача и медицинской организации. Если с пациента при этом взяли деньги, то для него это — самая настоящая кабальная сделка, подлежащая по закону расторжению, кстати. Пока такой практики в России нет, но это — вопрос времени. Медицинские кредиты еще добавят масла в этот огонь.
Пока пациент зависим — он идеальная мишень для зарабатывания денег. Но интересно, что даже в платном секторе за пациента кто-то принимает решение, вмешиваясь в решения врача. Этот кто-то опять же государство. Оно принимает не только законы, но и устанавливает стандарты помощи, говоря, как именно врач должен лечить человека, который сам точно этого сказать не может в силу указанных выше причин — не знает, боится, болеет.
Если сюда добавить, что здоровье не имеет цены, как товар, но пациент, оплачивая, считает, что покупает результат (то есть здоровье), а исполнитель, искренне верит, что ему платят за процесс (удовольствие полежать на его операционном столе), то в целом картина становится более, чем ясной: медицина — это не рынок и не должна быть сферой платных услуг.
Кстати, именно услуга и требует автономии воли обеих сторон, а вот помощь — нет. С помощью все проще. И согласно ч.1 ст. 41 Конституции РФ именно медицинская помощь гражданам оказывается бесплатно за счет бюджетных, страховых и иных поступлений.
Вроде бы все понятно, но, оказывается, есть юристы и вся государственная система чиновников, которые читают эту норму совсем не так, как граждане, и позволяют этим самым государственным учреждениям продавать ту же помощь за деньги. Ведь граждане, когда принимали Конституцию, они же ясно понимали, что медицинская помощь в ГУЗ и МУЗ бесплатна... без вариантов и уже 70 лет. И так в основном и было, когда Конституцию принимали — 1993 год. И все думали, что пройдут трудные времена и все вернется. Но оно не возвращается...
Зато появились юристы, которые начали говорить, что в Конституции только указывается за чей счет оказывается бесплатная помощь. Тем самым они говорят, что это и не право вовсе, а отсылка к бюджету: выделит Правительство туда два рубля — вот на них помощь и будет оказана, а если уж на три — то страшно даже представить себе такое счастье...
Однако Конституция документ правовой, и в ней не указано, что помощь зависит от размера бюджета или страховых фондов, а само указание на источник финансирования не умаляет и не отменяет самого права.
Второе, что говорят те, кто «разрешает» платные услуги в госсекторе: что Конституция не запрещает платные услуги в тех же самых ГУЗ и МУЗ. Да, правда, Конституция ничего не говорит о платных услугах в этих учреждениях. Но, что бы она могла сказать? Как бы это могло выглядеть?
«Медицинская помощь оказывается бесплатно, а дополнительная платно»?
Дополнительная помощь при пневмонии, аппендиците, внематочной беременности, переломе... платно? Дополнительная помощь в медицине — это ложь, мошенничество и глупость... на государственном уровне (это касается и отмененного Постановления Правительства № 27, которое как раз и говорило о такой дополнительной помощи). Не может быть никакой дополнительной медицинской помощи.
Сервисная может быть — да. Хочет человек телевизор — пусть платит, если это не мешает другим больным в палате. А вот за маломестную палату, как сейчас предложено внести дополнения в действующее постановление Правительства РФ № 1006, деньги брать нельзя. Почему? А потому что тогда все палаты станут маломестными. Это же очевидно.
Понимаете? Стоит вам только разрешить, просто дверь приоткрыть, хотя бы намекнуть на возможность платности, и система найдет, как взять с вас деньги: помощь без очереди — только платите, таблетки самые лучшие — платите, операция эндоскопическая, а не полостная — платите, ой, а у нас только маломестные палаты остались — платите, и т.д.
А что вообще делают платные палаты в госучреждениях, построенных за счет налогоплательщиков, и ограничивая их доступность к медицинской помощи? Ограничивают право. Но правоохранительным органам до этого нет дела. А жаль...
Хотите уговорю вас заплатить за медицинскую помощь, дорогой читатель? Я покажу вам таблетку (не скажу из чего, а могу и наврать что-нибудь про кремлевскую медицину или священное дерево индейцев) и скажу: «Вы ведь не очень здоровы, дорогой друг, а у меня есть совершенно новая таблетка как раз от Вашей болезни. Я могу вам об этом долго и красиво говорить, но, если Вы ее не примите, Вы... умрете..! И лучше не тянуть! ...Что же Вы решите?» Нет сомнений, что немалый процент людей после такого пойдут за деньгами. Это и есть бизнес на страхе, незнании, боли.Но вернемся к Конституции. Поскольку я уже показал, что здравоохранение — это не сфера действия гражданского права, а административного, где действует предписание, приказ, стандарт, то тут просто надо знать, что то, «что не разрешено, то запрещено» — это общий принцип административного права (нет приказа — значит нельзя) в отличии от гражданского, где «разрешено все, что не запрещено» (страшно подумать о таком в медицине, кстати).
Конституция ГУЗам и МУЗам велела оказывать бесплатную помощь, и не разрешала оказывать платную. В органах власти, в армии, прокуратуре и МВД — это нормально: без разрешения — никуда.
Даже создание такой организационно-правовой формы, как государственное или муниципальное учреждение тоже осуществляется по приказу государственных органов власти. Эти учреждения создаются для решения определенных социальных проблем общества. Эта проблема четко определена как раз в ч.1 ст. 41 Конституции РФ. Никаких других прав ГУЗам и МУЗам Конституция не давала и не предполагала, что в тех же ГУЗах и МУЗах может осуществляться еще и платная помощь в отношении... того же самого предмета регулирования — медицинской помощи! То есть в отношении одного и того же предмета отдельными законами и нормативно-правовыми актами установлен прямо противоположный Конституции режим реализации права, если не делать из-под них изъятия в лице ГУЗ и МУЗ.
И здесь не пройдет игра слов, вроде того, что Конституция говорит о помощи, а платность об услугах. И то, и другое при попытке определить их точно придет к выводу, что обе они (помощь и услуга) — действия, направленные на охрану здоровья медицинскими средствами. То есть предмет регулирования одинаков, а режимы противоположные.
Представьте: Вы можете получить машину бесплатно, то есть даром, или купить? И вы, вы... вы выбираете заплатить! Но ведь это абсурд совершеннейший, а не регулирование! Никто в здравом уме так не сделает, если не заставить! Помните про кабальную сделку? Когда ст. 84 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011. говорит, что помощь может быть платной по желанию пациента, или когда стандарт может быть выполнен частично... по желанию — это все какие-то мошеннические схемы, а не закон. Как стандарт может быть выполнен частично по желанию? Типа, хочу, чтобы зашили наполовину, дали половину дозы, посмотрело полврача... Это еще хуже, чем лечить пациента дополнительно.
Тогда мы видим, что помощь не может быть ни дополнительной, ни уменьшенной, если ситуация стандартная, — на нестандартные ситуации стандарт не действует (тут другие правила, но они есть — консилиумы, врачебные комиссии). Помощь должна быть достаточной для пациента, находясь в рамках современной науки, а не в рамках денежного интереса медицинской организации и размышлений об этом чиновников — не больше и не меньше, а ровно такой, чтобы болезнь ушла, насколько это вообще возможно в медицине. Иначе помощь нельзя считать помощью, а значит, будет нарушена Конституция. И получается, что право на помощь включается вместе с появлением болезни, и прекращается вместе с излечением, или с исчерпанием смысла ее оказывать. Все!
Где здесь место платным услугам? Его просто нет.
И вот, когда все это понимаешь, то понимаешь и то, что истинный смысл ст. 41 Конституции заключается в том, что право граждан на бесплатную помощь в ГУЗах и МУЗах осуществляется за счет... граждан. Это не парадокс и не коллизия. Это — правильный режим регулирования, который должен быть осознан всеми. Ведь именно граждане платят налоги в бюджет и ОМС, но критически важно то, что именно в момент получения помощи они за нее не платят, чем обеспечивается защита интересов гражданина от бизнеса на болезнях, страхах и незнании. И это — единственное понимание Конституции, которое можно считать таким, за которое голосовали граждане при ее принятии.
Осталось, чтобы только власти научились читать основной закон страны так, как понимают его граждане, которые за него голосовали!
Из сказанного следует, что из-под круга лиц, на которых распространяется Постановление Правительства РФ № 1006, например, должно быть сделано исключение в лице государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, тем самым признавая, что медицинская помощь в них оказывается только бесплатно!
Если при этом, из ОМС выведут частников, которые как раз и сокращают финансирование государственной системы здравоохранения, тем самым ослабляя ее возможности, забирая самые выгодные услуги и оставляя самые невыгодные, и имея больше прав и возможностей для платных услуг, то возникнет правильный баланс сил: государственный сектор будет оказывать населению помощь бесплатно для него в момент получения помощи за счет налогов, а частный сектор будет закрывать сервисные и иные ниши, оказывая платные услуги и работая в ДМС. При этом рост частного сектора и рост платности должны четко указывать на недоработки государственного сектора.
И это — единственный способ разграничить платные услуги и бесплатную помощь — по кругу оказывающих лиц, и любое смешение в рамках одного субъекта приведет сразу же к размыванию границ и увеличению доли платных услуг.
