Одним из современных направлений в лечении онкологических заболеваний в настоящее время является иммунотерапия, когда с помощью определенных препаратов воздействуют не на саму опухоль, а на иммунную систему больного, чтобы она целенаправленно уничтожала раковые клетки.
Самые первые методы иммунотерапии, к которым относятся противоопухолевые вакцины, биологически активные вещества, были направлены на активацию различных этапов иммунного ответа. Но такой активации удавалось добиться далеко не всегда. Позже стало понятно, что опухоль может ускользать от иммунного ответа, используя для этого различные механизмы.
Совсем недавно был открыт и описан механизм торможения иммунного ответа, который опухоль включает, чтобы уйти от атак иммунитета. На основе этих знаний появились новые препараты, которые не дают опухоли этот механизм запустить. Это так называемые ингибиторы регуляторных молекул ключевых этапов иммунного ответа. Или – ингибиторы блокаторов иммунного ответа.
В 2011 году в Европе и США был зарегистрирован первый такой препарат для лечения метастатической меланомы - антиСТLA4 моноклональное антитело. А в 2015 году - в этих же странах - препараты для лечения мелкоклеточного рака легкого, рака почки и меланомы - блокаторы PD1.
Регистрация этих препаратов открыла широкие возможности для лечения различных злокачественных опухолей.
На сегодняшний день ингибиторы блокаторов иммунного ответа используются в основном в монорежимах, однако исследования уже показали, что в сочетании друг с другом они работают эффективнее. И сейчас активно изучаются возможности их совмещения с другими лекарственными методами лечения.
В России, к сожалению, пока эти препараты не зарегистрированы. Но и врачи-онкологи, и пациенты их очень ждут.
Что может современная онкология
За последние десятилетия возможности медицины в лечении различных онкологических заболеваний заметно расширились. Продолжает развиваться хирургический метод, лучевая терапия, появляется большое количество новых лекарственных препаратов, в том числе – таргетных, которые прицельно воздействуют на определенные мишени в опухоли, не затрагивая здоровые клетки.
Использование всех этих методов дает хорошие результаты. Например, в настоящее время в США показатели пятилетней выживаемости для неметастатического рака молочной железы составляют почти 100%, для меланомы – 91% (правда, в России эти цифры заметно ниже).
Тем не менее, справиться с онкологическими заболеваниями пока не удается ни в одной стране мира даже с самой развитой медициной. И, к сожалению, самый неблагоприятный прогноз для пациентов с метастатическими формами и некоторыми определенными видами рака.
Здесь большие надежды связаны с иммуноонкологией.
«Чем этот подход отличается от других? Мы пытаемся разными методами воздействовать на этапы иммунного ответа, активировать его для того, чтобы иммунная система сама боролась с опухолью. Все остальные методы воздействуют непосредственно на опухоль», - говорит ведущий научный сотрудник отделения биотерапии опухолей РОНЦ им. Н.Н. Блохина МЗ РФ, член ESMO и Российского общества клинической онкологии Галина Харкевич.
Иммуноонкология – направление не новое, оно сформировалось на базе биотерапии, появившейся более ста лет назад. По мере того, как накапливались знания о том, как взаимодействует иммунная система и опухоль, стали появляться новые лечебные возможности.
В современном арсенале иммуноонкологии - противоопухолевые вакцины, различные биологически активные вещества. И совсем новые препараты - ингибиторы регуляторных молекул ключевых этапов иммунного ответа – они выключают механизм иммунного торможения, который запускает опухоль.
Разберемся поподробнее, как же эти новые препараты работают.
Как должен работать иммунитет
Раковые клетки являются чужеродными для организма, поэтому иммунная система должна их распознавать и уничтожать. Для этого природой предусмотрен целый механизм.
Опухолевые антигены (то, что раковые клетки отличает от нормальных) должны быть представлены иммунной клетке - Т-лимфоциту. Для этого в организме существует система представления опухолевого антигена. Его осуществляет дендритная клетка. После того как представление произошло, Т-лимфоциты начинают активироваться и делиться. Уже имея информацию о противоопухолевом антигене, встречаясь с раковыми клетками, Т-лимфоциты их уничтожают.
«Опухоль, не пассивный наблюдатель, к сожалению»
«Так должно происходить, и так в большинстве случаев и происходит. Но на каком-то этапе могут остаться единичные клетки опухоли, которые не распознаются и не уничтожаются. Эти клетки могут формировать опухоль, выходящую из-под иммунного контроля. Опухоль - не пассивный наблюдатель, к сожалению, она может воздействовать на иммунную систему, мешая ей осуществлять полноценный иммунный ответ», - говорит Галина Харкевич.
Как опухоль не дает себя уничтожить
Чтобы уйти от иммунного ответа, опухоль может выделять особые биологические вещества, подавляющие иммунитет. А может и запускать механизмы торможения иммунного ответа.
В этом случае, на поверхности активированного Т-лимфоцита, после того, как ему уже была представлена раковая клетка, экспрессируется особый антиген – CTLA4. Этот антиген связывается с субстратом на дендритной клетке, и Т-лимфоцит уже не может найти и уничтожить опухоль - иммунный ответ тормозится.
Существует и другой механизм, когда уже на поверхности самой опухоли могут экспрессироваться рецепторы PD1 и 2, которые затем связываются с соответствующими лигандами на активированном лимфоците. О опять происходит торможение иммунного ответа.
Новые препараты направлены на то, чтобы снять это торможение
«Две основные точки приложения новых иммунных препаратов (ингибиторов регуляторных молекул ключевых этапов иммунного ответа) – это антиген СТLA4 и PD 1. Именно они являются мишенями для новых иммуноонкологических препаратов. Блокируя эти антигены моноклональными антителами, можно снять торможение иммунного ответа», - объясняет Галина Харкевич.
По всей видимости, механизмы торможения являются универсальными для всех опухолей. Сейчас активно проводятся клинические исследования для разных злокачественных новообразования, но для некоторых уже появились новые международные стандарты лечения с применением новых препаратов.
Например, в 2011 году был зарегистрирован первый иммуноонкологический препарат, ингибитор блокаторов иммунного ответа, для лечения метастатической меланомы – анти-СТLA4 моноклональное антитело. За 9 лет наблюдений (исследования начались до регистрации препарата), оказалось, что, если пациенты, которые получают лечение этим препаратом, переживают критическую точку три года, то дальше большинство из них продолжают жить без признаков прогрессирования опухоли.
В 2015 году были зарегистрированы новые препараты - блокаторы PD1 для лечения мелкоклеточного рака легкого – опухоли, которая чрезвычайно устойчива к стандартным видам терапии.
В прошлом году также был зарегистрирован новый препарат блокатор PD1 для лечения метастатического рака почки. «Здесь уже эффективность этих препаратов сравнивалась с использованием современных таргетных лекарств. И даже по сравнению с таргентными препаратами, показатели общей выживаемости с применением блокатора PD1 были выше», - говорит Галина Харкевич.
По словам онкологов, исследования того, как можно воздействовать на механизм торможения иммунного ответа, который запускает опухоль, активно продолжаются. Но уже сейчас можно сказать, и это подтверждает опыт, что новые мишени значительно улучшают возможности лечения достаточно широкого спектра злокачественных новообразований.
